一些医院不愿收“复杂病人”了 多地推行DRG付费改革

 一些医院不愿收“复杂病人”了 多地推行DRG付费改革“辛辛苦苦工作了一个月,结果核算下来部门倒扣钱”、“病人抱怨只是一种普通的疾病,检查后发现有各种并发症,这很尴尬!”最近,许多省市根据疾病诊断进行了改革(DRG)支付后,医疗费用的增长得到了明显的控制,但随后出现了新的情况:一些医疗机构不愿意接受复杂的病人。“复杂病人需要处理的操作步骤很多,与DRG相比,成本明显超过了标准。根据现有的医疗保险规定,医生通常会努力工作。”业内人士表达了他们的愿望。

 DRG支付作为我国医疗保险支付改革的重要组成部分,如何控制医疗费用的过度增长,更好地满足患者的临床需求,提供更好的服务?面对这个世界性的问题,新闻记者最近进行了深入的采访和解决方案。

 付款方式的初衷是降低成本

 了解DRG支付,首先要从医疗保险支付方式入手。复旦大学医院管理处优势高解春教授为记者比喻:医保支付多种多样,就像“餐厅”一样。医保后付制是“我请客,客户付费”,总预付制是“自助餐”,而DRG支付更像是“各种价格的套餐”。一些医院不愿收“复杂病人”了 多地推行DRG付费改革

 DRG作为一种在美国实践了40年的医疗保险支付方法,最早起源于1967年的耶鲁大学,其初衷是将工业生产的成本和质量控制方法应用于医院环境。1983年,美国联邦医疗保险(Medicare)开始DRG支付,现在这种支付方式已经遍布世界各地。在德国等地,DRG支付已成为医疗保险支付的主要手段。

 DRG支付带来的最大变化是医疗费用显著降低,住院时间显著缩短。由于诊断操作代码是DRG分组的基础,病历是代码的来源,可以引导管理者注意病历。

 随着全球大数据的广泛应用,DRG结合大数据衍生出DIP(根据大数据疾病的成分值),通过更准确的数据模型实现科学分组。国家医疗保障局于2021年发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划明确,DRG/DIP支付改革任务将于2022年至2024年分阶段分批完成。记者了解到,在中国普遍实施改革之前,北京自2011年开始实施DRG支付,试点选择了北京市第三医院、人民医院、友谊医院等6家三级综合医院。

 复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹对此进行了研究并介绍:以冠状动脉搭桥为例,北京版DRG权重率为6.2.单位支付价格为1.43万元,支付标准为8.866万元。结算时,医疗机构实行“盈余留用、超支不补”,但部分患者自付比例超过上述部分,医疗保险不予支付。经过一年的试点,患者自负成本降低,住院床数减少,医疗机构效率确实提高。对于试点五年的中期评价,利用倍差法再次证明效果。

 医生“除了看病也要当会计”

 在降低成本的同时,DRG支付的缺点逐渐出现在更广泛的改革中。“在一些医疗机构适应了DRG支付规则后,为了获得更多的医疗补偿,这与传统的按项目支付的医疗违规行为有所不同。”一位业内人士透露,“传统的按项目支付方式将有虚 假的医疗服务、虚 假的住院、交换项目等。在DRG支付的背景下,对诊断、手术和其他数据的质量和代码有更高的要求。分解住院费用、转移费用、诊断和治疗不足、推卸责任的患者已成为一个新问题。”

 推卸责任的病人就是其中之一。一家医院的医生告诉记者:现在除了看病,我们还应该当会计。例如,影像学提醒患者患有“社区获得性肺炎”。至于是否诊断为严重肺炎,过去关系不大。医生只需要在临床初期进行识别和措施。但试点DRG的支付情况明显不同。在DRG支付目录中,一般肺炎与严重肺炎对应的医疗保险支付金额存在明显差异。如果相应的DRG支付超标,医疗保险支付金额将超过部分医院自行承担,部分医院将“转移”给部门或医生。一些医院不愿收“复杂病人”了 多地推行DRG付费改革

 医生进一步解释说:一般肺炎进入“严重肺炎”,DRG“低码高”治疗费用过剩,可能给医院带来更多效益;真正的严重肺炎患者,一旦使用ECMO和其他仪器,治疗费用通常无法控制,DRG支付很可能超过标准。在此指导下,医疗机构可能不愿意治疗真正复杂的病例,重症监护和其他困难疾病的集中部门也将受到很大的影响。

 上海市第十人民医院大数据中心的工作人员还表示,“如果没有临床路径,医生会把简单的问题复杂化。例如,子宫肌瘤应排除宫颈和子宫肌癌,但医生可能会对患者进行肿瘤标记物和宫腔镜检查;一些只能通过保守治疗和常规化疗来解决的疾病也可能由医生进行核磁共振检查。”

 海外数据确实证实了这一点。美国实施DRG支付后,仅心功能衰竭的“低码高编”就导致每年超额报销9.93亿美元;意大利伦巴第实施DRG支付后,2000年至2007年,公立医院“低码高编”比例从4.3%上升到4.9%。因此,如何充分利用DRG工具成为一个关键问题。

 如何读好DRG付费这本“进口经”

 世界上没有完美的医疗保险支付方式,每种方式都有自己的优缺点。高解春直言:后付款制度会诱导买方消费,给支付方带来压力;总预算会导致质量问题,影响个人满意度,医院也可以选择病人;DRG支付必须考虑病人的公平性和供应商的指导。

 如何最大限度地发挥DRG支付的优势,避免缺点?在专家看来,完善的编码法规是关键。德国在完善编码法规的基础上,实施DRG支付方便快捷。据悉,德国DRG模式中风患者分为10组,考虑到中风护理水平、全身溶栓、脑出血、死亡等因素。德国的编码法规原则上指导医生如何填写,并在每一个原则下列出几个经典案例,特别是仲裁委员会仲裁后的争议案例。上述法律法规在协助审计人员检查时,也保证了临床医生和编码人员快速判断填写医疗信息的准确性。一些医院不愿收“复杂病人”了 多地推行DRG付费改革

 上海市卫生健康发展研究中心主任金春林表示,2021年5月,国家医保局宣布DRG分组,先分为26个主要诊断类别,再分为376个核心组,最后充分考虑病例的其他个体特征、并发症和发病率,分为628个收费组。根据当地医院的具体情况和患者的费用结构,地方政府将在628个付费组的基础上增减。他还透露,今年中国将发布2.0版,分为更详细的DRG(根据疾病诊断相关组)/DIP(按大数据病成分值)分类,新分组数量增加到7800组和9000多组。

 为了确保医生的劳动价值,医生是否应该被排除在DRG支付之外,这也值得关注。金春林认为,DRG作为一种病例组合,确实具有成本控制的效果,但鉴于医疗的独特性,我们应该更加关注医疗质量,实现“同病、同治、同价、同质”。在美国使用DRG支付之前,医生的专业服务是通过税收公平和财务责任法案从医院服务中分离出来的。除了DRG支付,医生的收入不会受到影响。医生没有动力通过降低医疗服务的质量和数量来变相控制成本,因此没有选择患者和不愿意接受复杂性。

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